Lid worden Nederland

Aanmeldingsformulier Studiegroep Neurorevalidatie / Keypoint

Geslacht (*)	manvrouw Maak uw keuze
Achternaam (*)	Graag uw achternaam invullen
Tussenvoegsel	Invalid Input
Voorletters (*)	Graag uw voorletters invullen
Voornaam	Invalid Input
Adres (*)	Graag uw adres invullen
Postcode (*)	Graag uw postcode invullen
Woonplaats (*)	Graag uw woonplaats invullen
Geboortedatum (*)	Graag uw geboortedatum invullen (dd-mm-jjjj)
Telefoon (*)	Graag uw telefoonnummer invullen
E-mailadres (*)	Graag een juist emailadres invullen
Vakgebied (*)	Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Arts Verpleegkundige (niveau 4 of 5) Maak een keuze
	De contributiekosten (€ 15,- per kalenderjaar voor NL-leden) én het inschrijfgeld (éénmalig bij inschrijving € 10,-) zal ik voldoen door middel van automatische incasso.
	De gegevens voor de automatische incasso:
Bank of gironummer (*)	Graag uw bank- of gironummer invullen
Ten Name van (*)	Graag naam invullen
Adres (*)	Graag adres invullen
Postcode (*)	Graag postcode invullen
Woonplaats (*)	Graag woonplaats invullen
	Uw gegevens worden verwerkt / beheerd volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Indien u niet wilt dat wij uw gegevens doorgeven aan derden om u te informeren over bijvoorbeeld symposia en opleidingsmogelijkheden, dient u onderstaand hokje aan te vinken.
	Ik wil niet dat mijn gegevens worden doorgegeven aan derden om mij te informeren over bv symposia, congressen en opleidingsmogelijkheden. Invalid Input